Identitas Siswa
Pilih
Riwayat Menstruasi (Santri Putri)
Riwayat Kesehatan Siswa
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas. (lama penyakit, sembuh, masih dalam pengobatan/berobat jalan, perlu kontrol rutin, aktivitas/kondisi yang dapat memperparah penyakit, dll)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas.(Sebutkan nama makanan, obat – obatan, bulu hewan yang menimbulkan alergi)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas. (tanggal tindakan operasi/rawat inap, nama penyakit)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas. (obat-obatan yang sedang dikonsumsi , jadwal dan dosis obat, jadwal kontrol dll)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas.
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas. (bantuan aktivitas yang diberikan, atau mandiri)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas.
Riwayat Kesehatan Orang Tua
Riwayat Kebiasaan
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas.
Riwayat Sosial
Catatan!
- Siswa/i ketika akan memasuki asrama wajib dalam keadaan bebas kutu rambut (Pediculus Humanus Capitis)
- Melampirkan foto copy hasil pemeriksaan terakhir/terbaru dari petugas kesehatan jika anak menderita kondisi penyakit serius / menahun hingga saat ini yang memerlukan perhatian khusus
- Jika sewaktu – waktu terjadi gangguan kesehatan pada anak ketika proses belajar mengajar di sekolah, dan perlu penanganan kesehatan lebih lanjut (puskesmas/rumah sakit) maka sekolah berhak merujuk langsung ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas/rumah sakit) dan biaya administrasi ditanggung oleh orang tua
- Diperbolehkan membawa obat – obatan yang sedang dikonsumsi akibat sakit yang sedang diderita ketika proses belajar mengajar di sekolah (terhitung mulai masuk sekolah)
- Sebagai persyaratan masuk Ananda wajib menyertakan hasil pemeriksaan penunjang dari Rumah Sakit atau Klinik Kesehatan maksimal 1 bulan terakhir sebelum ananda masuk asrama yang meliputi:
- Surat Keterangan Sehat yang menyatakan bahwa santri tidak sedang sakit TBC dan Hepatitis
- Surat keterangan bebas narkoba (SKBN) khusus santri kelas X putra dan putri
- Surat keterangan tidak hamil, khusus santri kelas X Putri